LINEE GUIDA DI COMPORTAMENTO NELL'APPROCCIO ALLA CRISI D'AGGRESSIVITA'
di Marco Bertelli (Psichiatra - Psicoterapeuta), Firenze

Inquadramento delle urgenze

· Urgenze miste (combinazione di disturbi somatici e psichici acuti) Es. Agitazione psicomotoria che accompagna una malattia somatica, crisi d’ansia nell’infartuato, ecc.
· Urgenze pseudo-psichiatriche (patologia somatica che si presenta con sintomi di interesse psichiatrico) Es. Diabete, infarto, ecc.
· Urgenze pseudo-somatiche (patologia psichiatrica che si presenta con sintomi di interesse somatico) Es. Disturbo da attacco di panico, disturbi di conversione, ecc.
· Urgenze psichiatriche propriamente dette. Es. Crisi di agitazione psicomotoria senza altri sintomi somatici, stati confusionali (alterazioni della coscienza), psicosi acuta, intossicazione da sostanze, astinenza da sostanze, eccitazione maniacale, crisi deliranti allucinatorie (o solo deliranti), crisi depressive, crisi di ansia, crisi pantoclastiche o aggressive o di sfida.

INDICAZIONI OPERATIVE GENERALI PER LA GESTIONE DELLE CRISI DI ESPLOSIVITA'/AGGRESSIVITA'
- Rispetto per la persona (la crisi ha un significato) e soprattutto rispetto per le eventuali richieste ragionevoli.
- Controllare la paura. Una persona che fa paura è una persona che ha paura. Entrare in competizione con questa persona su chi ha più paura è la cosa meno indicata da fare. Questo infatti suscita in entrambi meccanismi di difesa che non possono far altro che peggiorare la situazione. Cercare di portare la situazione su livelli di minor pericolosità.
- Non svalutare, non dire ‘ma via smettila’ o ‘dai falla finita’ con aria di svalutazione. Il paziente può in questo modo avere la sensazione di non essere preso sul serio e tendere a manifestare ancora di più la sua potenza e la sua aggressività. Per gli stessi motivi non far finta di ignorare il comportamento problema.
- Non minacciare, non dire cose come ‘chiamo la polizia’. Anche questo può esacerbare l’atteggiamento aggressivo o di sfida.
- Creare un gruppo, non un assembramento di persone confondente, ma un gruppo organizzato, più o meno numeroso a seconda delle diverse necessità. Possibilmente con uomini e donne. L’affrontare il paziente aggressivo da soli può farci sentire in pericolo e indurci a cambiare atteggiamento o a dare segni di incertezza. Per muoversi e per parlare adeguatamente dobbiamo sentirci sicuri di non essere in pericolo.
- Cercare un minimo di rapporto col paziente.
- Cercare di comprendere: l’aggressività può essere espressione di profondo disagio, sofferenza. Fare domande tese a capire il motivo di tale disagio (possibilmente dare del lei) ‘Cosa le è successo?’, 'Cosa la preoccupa'?
- Cercare un piano di condivisione : ‘capisco perfettamente il suo problema’; evitare commenti sul comportamento irrazionale (anche parlando con i collaboratori vicini), evitare sorrisini ambigui o francamente ironici o battute o frasi a doppio senso: possono aumentare il timore e la rabbia del paziente.
- Offrire un contatto fisico (la mano) con determinazione e fiducia; non guardare il paziente troppo a lungo negli occhi.
- Valutazione ambientale : valutare il rischio di violenza e il potenziale pericolo per il paziente stesso e per gli altri. Prendere in considerazione: l’ideazione di atti di violenza, i desideri, le intenzioni, i piani, la disponibilità di mezzi, la realizzazione del piano, il desiderio di essere aiutato. Valutare rapidamente la storia della persona in riferimento ai pregressi atti violenti e di ridotto controllo degli impulsi. Considerare fattori scatenanti recenti, ad esempio frustrazioni o liti ed eventualmente far capire che tali fattori vengono da noi accolti come fatti degni di grande interesse.
- Mai imprudenza, imperizia, negligenza.
- Fare attenzione al modo in cui si compiono le azioni d’intervento sulla crisi: movimenti lenti e chiaramente orientati.Tono della voce basso e chiaro. Non attuare comportamenti ambigui (parlare con altri sottovoce o in disparte, gesticolare). Non dare la sensazione di limitare la persona nei possibili spostamenti o nei movimenti. Mai per esempio ostacolare il tragitto fra il paziente e la porta o un’altra via d’uscita. Se ci sono oggetti che possono apparire come pericolosi per la persona in crisi o per le persone vicine conviene farli uscire di scena appena possibile afferrandoli con decisione e spiegando con altrettanza chiarezza, a tutte le persone presenti, compresa quella in crisi, che tali oggetti non dovrebbero stare lì perché inadeguati rispetto all’ambiente o alla situazione (indipendentemente dalla crisi su cui si sta intervenendo).
- Favorire il giudizio di realtà del paziente.
- Dimostrazioni di forza: informare la persona che saranno usati se necessario mezzi di contenzione ma non per reprimere la comunicazione di un bisogno ma per evitare che la persona stessa possa farsi del male. Cercare persone e strumenti in grado di applicare una contenzione e mostrarli alla persona in crisi, ma non dare l’impressione di voler applicare la forza con facilità.
- Tecniche di distrazione: utilizzare un oggetto/situazione che possa distrarre il paziente dal suo intento aggressivo. Nel caso in cui si conoscano le preferenze della persona in crisi, si può proporre qualcosa che si sia certi possa interessarla, altrimenti si può provare con situazioni che sono interessanti per la maggior parte delle persone. Si può anche provare a utilizzare la tecnica del problema maggiore, simulando l’accadere di una cosa molto grave che riguarda tutti ed alla quale bisogna rivolgere l’attenzione. Ovviamente le tecniche di distrazione vanno attuate con determinazione e relismo.
- Tecnica dell’esaurimento dell’energia: in pratica far sfogare il paziente con qualcosa che non sia di nocumento per se stesso e per gli altri. Far urlare la persona, darle qualcosa da rompere, rompere qualcosa e/o urlare o esprimere rabbia in un modo non pericoloso anche noi insieme alla persona.
- Tecnica del contenimento fisico. Stringere un cerchio umano intorno alla persona, cercando di farlo culminare in un abbraccio che contenga la rabbia esplosiva. Immobilizzare una persona facendole sentire che potrebbe liberarsi, se davvero volesse. Avvolgere la persona in crisi in una coperta, sempre con l’atteggiamento di voler proteggere, contenere, e non costringere, limitare o reprimere. Bagnare la persona con molta acqua, lo sbalzo termico che ne deriva può indebolire la persona o distoglierla dall’atto aggressivo dove stava indirizzando tutta l’energia, la pesantezza che deriva dall’essere bagnati può contribuire a far desistere la persona e renderla più disponibile alla negoziazione.
- Somministrazione di un farmaco tranquillante: bisognerebbe ricorrere al farmaco solo nei casi in cui la crisi non si risolve con altri tipi d’intervento. In ogni caso bisogna provare a convincere la persona ad assumere la terapia prescritta dai medici (terapia al bisogno indicata in cartella o terapia indicata per altra via). Solo nel caso in cui la persona non accetti tale assunzione si proceda all’allertamento del servizio sanitario di pronto intervento per delegare ai medici di tale servizio la valutazione dell’utilità di procedere ad un trattamento sanitario obbligatorio.

Dott. Marco Bertelli

BIBLIOGRAFIA
Allen D., Tynan H. Responding to aggressive behavior: impact of training on staff members’ knowledge and confidence. Ment Retard 2000 Apr; 38(2): 97-104.
Kaplan H.I., Sadock B.J. Psichiatria Clinica. 1997 Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA. Trad it. A cura di Chiò A. 1997 Centro Scientifico Internazionale srl, Torino.